1章 どんな病気？

｢気分が落ち込んで面白いことや楽しいことがなくなった｣
｢疲れているわけではないのに体がだるく、とにかく何もしたくない気分｣
｢常に眠りが浅く疲れが取れず、仕事や勉強に集中できない｣
｢食欲がわかない、何を食べたらよいのか考えられない｣
など、精神的・身体的な症状が長く続く場合、うつ病の疑いがあります。

しかし、それが治療を必要とする病気なのか、休養すればまたすぐに元気になる一時的なものかは自分自身で判断することは難しいと思います。多くの人は、まず精神的な症状よりも頭痛や動悸などの身体的な症状に悩み、内科などを受診します。そして様々な検査を行い、特に異常が見あたらなければ｢ひとまず様子を見ましょう｣と言われることが多いと思います。

うつ病に限らず、どんな病気でも｢早期発見・早期治療｣が基本です。おかしいかな？と思ったら早めの受診が望ましいです。

ひと昔前であれば、医師も受診される方も｢うつ病｣を疑うことは多くありませんでしたが、現在はマスコミやインターネットで｢うつ病｣に関する知識や言葉が身近になり、次第に認識が広まっております。

うつ病の本体は「生命感情の低下」であり「脳が疲労困憊している状態」です。患者さん本人の気持ちの問題ではなく、脳の働きが低下したために症状を引き起こす病気の１つです。脳の機能はまだ解明されていないことが多く、発症のメカニズムも十分に分かっておりません。うつ病は女性に多いといわれていますが、それは女性ホルモンの増加・妊娠・出産など、女性に特有の危険因子や男女の社会的役割の格差などが関わっているのではないかといわれています。また、初発年齢は20～30歳の間に高頻度にみられます。

海外では、低学歴・低収入・貧困、無職者にうつ病が多いとされていますが、わが国の調査では社会経済要因との関連ははっきりと証明されていません。そのほか、人生のライフイベント(離婚、死別、その他の喪失体験)、トラウマになるような出来事(虐待、暴力、災害など)、社会的支援、性格傾向(神経症傾向など)がうつ病の危険因子として報告されていますし、急速な都市化が影響するという可能性も指摘されています。

2章 うつの本質とは？

まず前提として「うつ」とは何か？ですが、「脳の疲れ」とおおざっぱに考えていいと思います。歩くと足が疲れる、筋トレして腹筋が疲れるなどと全く同じ理屈です。ただし、身体の疲れであれば通常その場所が痛みますよね。例えば30㎞歩いた次の日は筋肉痛で足が痛い、腕立てを50回すれば上腕が痛くなるなど・・・。脳の場合は、頭痛が起こる場合もあるのですが通常痛みは少なくうつ状態という状態になるのです。痛みがない理由について、脳は神経細胞の塊なのですがその内部には痛覚神経がないからといわれております。

ただし「痛くならないからラッキー」という訳ではないのでご注意を。本来生体は痛くなるから、治癒反応が生じるのです。足が痛いから動けない、お腹が痛いから動けないなど動けなくなる、動かなくなることで生体ではその間に一生懸命に傷を修復しているのです。有名な例ですが、糖尿病で足が壊疽（いわゆる腐敗した場合）を起こした場合、痛くないので歩いてしまい、より状態は悪化しやすくなるといわれております。足を骨折して歩いてばかりいたら治りませんよね。ケガをした動物も穴倉でじっとしています。我々も風邪をひいてもじっと寝てなおしますね。生体は動きを止めている間、みえない内部では治癒反応がすすんでいるのです。

また痛みがないため脳が疲れたとわかりづらい特徴があります。それがうつが悪化したり再燃したりする原因と考えられます。ちゃんと疲れて休んでいれば本来うつにはならないかあるいはすぐに治るはずだからです。

一方でうつになるから脳が修復するともいえます。うつにならない脳であれば完全に故障するまで病状がすすむとも考えられます。うつが脳を守っているという発想です。
痛みやうつはもちろん排除したい症状とは思いますが、その利点にも少しでもいいので注目すると視野が広がると思います。

3章 うつ・うつ状態・うつ病の違い

今まで簡単にうつについて述べてまいりましたが、うつ≠うつ病なので注意が必要です。うつ状態という言葉もやりややこしいのでここではその違いについて整理しておきます。 精神疾患の標準的な診断基準が記載されたICDやDSMなどではうつ状態とうつ病が同じものとして書かれておりますが、実臨床では分けて考える方が診療はうまくいきます。

うつ：憂うつ・抑うつのうつのことで気分が落ち込む症状のこと。
うつ状態：脳が疲れたときに呈する様々な症状を集めた状態像のこと。
うつ病：この言葉の定義は難しく、うつ状態と同じように状態像のように使う場合もあります。当院では中等度以上のうつ状態を呈する病気のことと定義します。

うつ状態で呈する症状ですが、不眠（入眠困難、途中覚醒、早朝覚醒）、抑うつ、不安、朝の気分不快、焦燥感（イライラ・落ち着かない）、自傷行為、感情失禁（涙が止まらない）、悲哀感、意欲低下、思考抑制（考えられない）、自責感（自分を責める）、自己評価低下、興味喪失（趣味ができない）、全身倦怠感、絶望感、希死念慮（死にたい）、身体の症状（めまい、痛み、動悸、下痢、吐き気、湿疹）、食欲低下などなどです。実に多岐にわたり、憂うつ＝うつ状態ではないことがわかると思います。

日常診療ではまずこのうつ状態であるかどうかを見極めることが重要です。ほとんどの年代の方では割と簡単に「うつ状態ですね」と診断できるのですが、意外と難しいのが若年者と高齢者です。若年者では抑うつ症状がはっきりしないことが多く、焦燥感（イライラ・落ち着かない）や自傷行為などの行動化が症状の中心の場合もあるからです。双極性障害との鑑別も難しいです。高齢者の場合も、腰痛やめまい、食欲低下などの身体症状が中心のうつ状態があり、「腰痛なのに本当にうつ状態か？」など考える必要があり、見極めることが難しい場合が多いです。また認知症との鑑別もややこしいですね。

うつ病については第7章でまとめますね。

4章 うつ状態の症状

3章でも簡単に書きましたが4章ではうつ状態の症状について詳細をまとめます。

以上、うつ状態の症状について主なものをあげてみましたが、私なりにこれは大事と思ったうつ状態のサインを3つあげさせて頂きます。

まず一つ目は不眠です。うつでは脳が疲れるので本来なら睡眠は必要になるのですが、うつになってしまうと逆に眠れなくなる場合が多いのです。もともと緊張した性格があり、その緊張のため眠れず脳が休まらずうつになるのか？うつになるから不眠になるのかの因果関係はわかりにくい場合もありますが、現象としてはうつと不眠は切ってもきれないものなのです。入眠困難、途中覚醒、早朝覚醒とすべての不眠のパターンが認められます。不眠に陥り脳が休まらずうつがさらに悪化、うつが悪化するとさらに眠れなくなるという悪循環に入る特徴があります。

二つ目は朝の気分の不快感です。うつになった方の多くは夕方には調子がよくなるのに朝起きたときに気分が悪いという特徴があります。不眠と関係していて、睡眠により脳がしっかりと休まっていないことが背景にあると思われます。

また三つ目はイライラと涙です。不思議ですがイライラもうつ状態の症状なのですね。例えばすごく仕事で疲れたときに、イライラして周囲に当たってしまう場合が多いと思いますが、その時のイライラは脳が疲れている証拠なのです。例えば勉強しない子供に対して仕事で疲れた母親が怒っている場面を想像した場合に、勉強しない子供が悪いと考えることもできますが、実際は母親が軽いうつ状態に陥っていて母親の脳の問題と考えることもできるのです。こどもも勉強に向いていない子が沢山勉強を強いられるとイライラしますね。これも軽いうつ状態です。また普段なら何でもないことでも涙がでることもうつ状態の特徴的な症状です。
産後うつなどで夫やこどもを害してしまう事例がありますがそれはこのイライラ、焦燥の症状が関わっていると思われます。

以上、不眠、朝の気分不快、イライラ・涙についてうつ状態の重要なサインと考えられるので覚えておいて下さいね。

5章 うつ状態の重症度分類

4章でうつ状態には様々な症状があることがわかったと思いますが、5章ではその重症度についてお話ししたいと思います。重症度によって、薬を使用するか、休職が必要か、脳の病気の可能性があるかなどが判断できるため重症度の評価は非常に重要です。
また「脳の疲れ」という概念はわかりづらいため、以下のように足の疲れと比較するとわかりやすいので参照下さい。

脳の疲労	足の疲労	治療期間
プチうつ	筋肉痛	1～2日
軽度うつ状態	捻挫	2～4週間程度
中等度～重度うつ状態 （うつ病）	骨折	1～3か月以上

プチうつ：軽い脳の疲れのこと。足でいうと筋肉痛に相当。誰にでもよくある脳の疲れです。1日頑張って仕事すると頭が痛かったり、眩暈がしたりしますが翌日あるいは週末休むとまずまず回復するものですがその程度の脳の疲れです。心理的な問題でこのレベルでも朝動けなくなる方がおられます。例としては中学生や高校生の不登校などで多いです。

軽いうつ状態：足に例えると捻挫レベルです。難しい仕事や本人にとって合わない仕事はちゃんとできなくなります。簡単な仕事や周囲の助けがあるとまずまずこなせます。薬を飲むと継続してある程度の仕事をすることも可能で、このレベルの方で当院に通院して薬をもらって仕事を頑張っている方も沢山おられます。入社して数か月程度でおこる不適応の適応障害もこのレベルの方が多いです。適応障害とは一時的な心理的負荷・ストレスにより軽いうつ状態になったものです。会社での過重労働や上司からのパワハラ、家庭では両親との同居や介護などを契機に発症することもあります。休養と環境調整で1～2週間で回復することが多いです。趣味はまずまずでき、仕事のない週末は動ける方が多いです。本人の性格やレジリエンスにも左右されますが仕事がきつい場合や人間関係で問題を抱えている場合などはこのレベルでも仕事にいけなくなります。また中学高校の不登校についてもこのレベルで起こりえますが安易に不登校という道を選ぶと大人になっても同様の出社拒否などがあるため注意が必要です。このレベルは本人の心理的・性格的要因やレジリエンス、経済力、会社側の対応などで症状の出方が大きく変わるため、より細やかな対処が必要になります。

中等度うつ状態：足に例えると重い捻挫～単純骨折のレベルです。簡単な仕事でも仕事をこなすのが難しくなります。ものすごい頑張り屋さんはこのレベルでも足を這ってでも出社するという方もおられますが、仕事のパフォーマンスは大きく落ちているはずです。基本的には休養・休職が必要なレベルです。病態によっては抗うつ剤も必要になります。基本的にこのレベル以上の方を「うつ病」と診断することが多いです。趣味も頭をつかうものはできなくなります。完治するのに1か月～数か月かかるのが一般的です。

重いうつ状態：足に例えると複雑骨折レベルです。朝起きても全く動けなくなります。もちろん仕事はできないため休養・休職は必須です。基本的に抗うつ剤は必要で、幻覚（幻聴・幻視）や被害妄想などの精神病症状がでることもあります。場合により抗精神薬なども必要となります。激越という激しい症状が出る方もおられます。希死念慮が強くなり入院が必要な場合もあります。完治するのに数か月～1年以上かかる場合もあります。治療抵抗性または難治性うつ病となって薬物療法をしても寛解しないこともあります。

治療をする際に必要なのはこのうつ状態の重症度の評価ですが、精神科ではどうしても画像診断・血液検査などの客観的な指標が欠けるため本当の病態というのがつかみにくいという性格があります。例えば足が捻挫や骨折したときに真っ赤に腫れていれば見た目にも分かりやすいのですが、脳が疲れている、捻挫しているといっても見た目ではわからないため客観的な視点が得にくいです。分かりにくいことが世間で「うつはただのなまけ病」とも言われる要因でもあり、患者さん自身が自分でも何が起きているかわからず症状を悪化させてしまう要因にもなります。ではどうやってうつ状態の重症度を判定するのか？症状の強さはもちろん重要ですが、過去のうつ病の罹患歴や家族歴、休養による回復具合、薬の反応性、性格要因の分析、ストレス脆弱性（レジリエンス）の評価、発達特性、知的レベル、仕事の量や質、家族関係、食事・飲酒などの生活習慣などで評価・判定していきます。もちろん初診時だけでは評価できないことも多いです。精神科での診断はレントゲンや採血などの客観的なデータがないので、経験と心眼でこころの骨が折れているかどうか診断することになるからです。通院を続ける中で「（性格が未熟な印象の人であれば）もしかしたら大げさに表現していないかな？」「（模範的で人格的な印象の人では）あるいは症状は過小評価されていないか？」など想像をめぐらせたり、カウンセリングをやっていただいてその反応をみたり、通院の予約時間を守っているかチェックしたりなど様々な点を考慮して評価していきます。ただ最近はたくさんの患者様を診察する中で第一印象というか雰囲気・オーラ・においなどでだいたいの方向性は当たることが多くなりました。

6章 うつ状態の原因

うつ状態について、もちろん脳を長い時間をつかうことが原因になるのは分かりやすいのですが、そう単純ではないのも事実です。
その使い方つまり質にも注意が必要です。勉強のできる子や研究者では何十時間も脳を酷使してもうつにならない場合も多いです。また好きな絵を何時間も描いている画家や芸術家もそうかもしれないですね。ポイントは各個人の脳の向き、不向きつまりどのような分野に特性があるかが重要だと思います。パソコンいじるのが好きな子は何時間でもできるのですが、身体を動かすのが好きな子が同じことをやるとうつになりやすいですね。例えば自分も精神科医や内科医は向いていると思います。いくら仕事してもあまり脳は疲れないですね。それが例えば外科手術を朝から晩までやるなどあれば向いていないのでうつになると思います。要は脳には向き不向きがあるのです。向かないことをやると脳に負担がかかるのですね。脳はパソコンと同じでそのパソコンに合わない使い方や長時間使うことで故障するのがうつ状態といったイメージでいいと思います。

また善悪の概念のうちで「自分が悪い」と思うことや否定的なことを考え続けるのもの脳には負担になります。悪いという言葉にはよく脳は反応しますね。なぜなのかよくわかりませんが、実際そうなのです。よって怒られるということも脳にはよくないですね。

分からないことを無理に考えることも脳には負担です。明日の試験が受かるかどうか分からない、仕事が首になるかどうかわからない、将来自分はどうなるかわからないといった状態が一番脳に負担で、試験の結果や人事の結果が逆にでてしまうと脳の負担は減ることになります。発達障害の人で対人コミュニケーションが苦手な人が人と沢山接するような仕事をするとうつになります。人の気持ちや空気がわからないのに分かろうと頑張るので脳に負担がかかるのですね。またよくわからない将来のことをくよくよ考える癖がある方も注意が必要です。

不安、緊張なども脳の負担になります。よって女性に多いパニック発作、広場恐怖症、対人恐怖症、強迫性障害などの病気ではうつは合併しやすいです。よって経済的な問題が大きいことも将来不安が大きくなりうつになりやすいです。

不眠はうつの症状ですが、逆に不眠自体が脳を疲れさせます。
身体の病気のうち、甲状腺疾患や糖尿病なども脳に悪影響を与えるためうつになることが知られています。血糖の変動は血管へのダメージを通して脳にダメージを与えます。月経周期の影響、インフルエンザの影響・・様々なものが脳に影響を与えるのです。またこれは分かりやすいと思いますが、脳梗塞などで脳に直接ダメージが加わると、治癒後にうつになることがあります。これは脳の疲れをもたらしているというよりかは、脳へのダメージの結果、ストレスに対する脳の耐久力（我々はレジリエンスともいいますが）が落ちてしまい疲れやすい体質をもたらしているとも解釈できます。

また食生活や運動習慣なども脳の耐久力維持には欠かせないものなので注意が必要です。高齢になり脳が老化しても脳は疲れやすいですね。認知症の方はうつが容易に合併します。
性格的には必要以上に頑張る人や完璧主義な人は脳が疲れやすいのは自明ですね。また～すべき、こうあるべきと～べき思考が強い方も脳は疲れやすいです。

最後に元々うつになりやすい脳の方もいらっしゃいます。足に例えると骨折しやすい骨をもった方に相当すると思います。古典的に内因性うつ病といわれる病態のことで、特に大きなきっかけがなくても周期的にうつ病にまで陥る性質があるうつのことです。脳自体の遺伝的なものが原因の場合が多いですが、うつ病を繰り返す中でそのような脳になってしまう方もいるようです。

以上脳が疲れる原因をまとめると・・・

1. 脳への負荷が大きいから
   長時間の使用
   向かないことをする
   自分が悪い・駄目だと考える
   分からないことを考える
   不安・緊張（経済的問題含む）
   不眠
   頑張る性格・完璧主義
2. 脳自体の耐久力低下があるか
   身体の病気中または後遺症
   食生活の乱れ
   運動不足
   老化現象
3. 脳の疲れというかは脳自体の遺伝的な問題
   内因性うつ病など

7章 うつ状態とうつ病の鑑別診断

6章のうつ状態の原因から導き出される鑑別診断を箇条書きにします。当院の診療では以下の内、どの要素のウエイトが大きいのか評価しうつ状態の背景を分析していきます。もちろん要素は1つではなく複数にまたがることが多いです。

50歳代の女性で職場にて管理職をしている方が来院され、うつ状態を呈する場合を例として考えます。管理職として仕事のストレスは大きい。特に部下との関係で苦労している。残業はほとんどない。もともと人にかなり気を使い几帳面な性格。運動習慣はほとんどない。親戚にうつ病の方がいる。知的には高い。最近閉経を迎えた。雨が降ったり低気圧がくると頭痛が酷い。夫と2人暮らしだが仲は悪くない。両親の介護の心配がある・・・このような情報を下にうつ状態の背景を分析すると下記の赤文字の点に留意しないといけないと思われます。そこから治療方針を組み立てていきます。

最後にややわかりずらい「うつ病」についてまとめます。うつ状態の鑑別診断にもいつくかのうつ病を記載しましたが基本的には中等度以上のうつ状態の中である典型的な性質をもったグループのそれぞれを「うつ病」としております。もちろんICDやDSMではうつ状態＝うつ病とすることもあるので概念は混乱しておりますが・・・。

うつ病にはいくつか種類がありますが、代表的なものに「古典的うつ病」「内因性うつ病」「非定型うつ病」「新型うつ病」があります。

「古典的うつ病」とは典型的な昔からよくいわれるうつ病のことです。生真面目で頑張り屋さんで模範的な人がなりやすいともいわれております。とことん限界まで頑張れる方が無理して頑張った結果、脳が疲弊してなるうつ病のことです。抗うつ剤などの薬物治療も有効ですが休養や心理カウンセリングなどで生き方の見直しなども必要となることが多いです。

「内因性うつ病」とは元々の脳の性質から特に大きな誘因がなくてもうつ状態になってしまうようなうつ病のことで、遺伝的な要因が大きいといわれております。抗うつ剤などの薬剤反応性が比較的良いため薬物治療が中心となります。

「非定型うつ病」とは、周囲の環境や対人関係などに左右されて気分が大きく変動するようなうつ病のことをさします。本人にとって不快な出来事、耐え難いことが起こると比較的急激にうつ状態に陥ります。逆にいいことがあると早期に改善します。古典的なうつ病で認められる本人の頑張り・生真面目な性格とは背景や病態が異なるため非定型といわれます。症状についても古典的うつ病では一般的に食欲低下、不眠などの症状を呈しますが、非定型のうつ病では過食や過眠といった逆の症状を呈することがあります。また自責感が弱いこともあります。双極性障害のうつ状態と鑑別が難しいです。抗うつ剤などの薬物治療は効かなくもないですがやや効きづらく、環境調整や心理カウンセリングなどが治療の中心になります。

「新型うつ病」は「非定型うつ病」に近いです。仕事のある日はうつ状態で動けなくなりますが、仕事のない週末などは比較的活発に動けるため趣味などもこなせるといった性質があります。うつ状態としては軽度である場合が多いです。本来うつ病になる条件としては、「とことん頑張る」という脳が疲れる原因となる特性が必要です。頑張らない人はそもそも脳が疲弊しないのでうつにはなりにくいからです。ただしこの「新型うつ病」や「非定型うつ病」ではその「頑張り」がやや弱い印象です。ただしよくいわれる「なまけ病」ではなく、うつ病はうつ病として考えていいと思います。普通の人よりはちょっとした症状に敏感というか、自律神経の反応がでやすいという方々なのかなと思われます。例えば脚を捻挫しても湿布を貼って普通に会社に行ける人もいれば、「痛い痛い！」ともの凄い痛がって寝たきりにまでになってしまう人が世の中にはいると思いますが、それと同様です。小さな傷を痛がるのはわがままだと言ってしまえばそれまでですが、その傷の大きさ、深さについて評価するのは意外と難しいものです。特に精神科では画像検査や血液検査がなく客観的な指標がないから尚更です。症状については非定型うつ病に近いものがあり、自責感というよりは他者や社会に責任転嫁することが多い印象です。治療についてはやはり薬物治療は効きづらく、環境調整や心理カウンセリングが中心になります。また（従来うつ病では禁忌とされた）励ましなども有効とされ、不必要な休職で症状が余計に悪化するリスクもあり注意が必要です。

以上、うつ状態・うつ病で鑑別すべきものについてまとめました。

8章 うつ状態の治療

今回は治療のお話です。5章～7章のうつ状態の重症度、原因、鑑別診断により治療方法が自ずと決まってきます。

例えば甲状腺疾患がうつ状態の原因であれば甲状腺疾患の治療が優先されます。時間外労働が80時間など過重労働が原因と考えられればその改善が優先されます。ここではそのすべてを書くことはできないので治療方法について大まかなものを紹介させて頂きます。

最後にうつ状態の治療過程について説明します。うつ状態は下記の図のように波を作りながら回復していきます。

よって、途中うつ状態が悪化することはありますがその時に焦らないことが重要です。どうしても数日前より状態が悪くなると「このままもっと悪くなるのでは・・・」と悲観的になってしまいますがじっくりと腰を据えて治療を続けることが大事です

9章 うつ状態の再発予防

今回のうつ状態の再発予防についてお話させて頂きます。

「うつ病を初発した患者の約50～60％が二度目のエピソードを生じ、再発を繰り返すごとに、再発率が上がる（患者の半数は5年以内に再発する）」というデータがあります。特に再発を繰り返すごとに病相は長くなる、つまり治りにくくなるといわれております。足の骨折でも同じで骨折を繰り返すと複雑骨折などのややこしい病態になりますよね。とにかくうつ状態・うつ病の再発を予防することは非常に重要です。以下に再発予防のために必要なことをまとめます。

以上うつ状態の再発予防についてまとめました。ただし再発予防においては「無理をしない」ことが最も重要であることはいうまでもありません。

10章 職場復帰とうつ

どれくらい回復したら職場復帰できるのかは非常に難しい問題です。症状が回復してくると趣味くらいはできる状態になります。好きな遊び位はできる段階です。その段階とフルタイム勤務が普通にできる段階の格差はかなり大きく、この間を埋めることが職場復帰するのに重要となります。大手の会社や公的な機関では職場リハビリテーション（職リハ）といって短時間勤務から徐々に負荷を増やしていく「慣らし勤務」が行われます。職リハがある会社あるいは組織であれば、職場復帰は比較的スムーズに行えます。短時間勤務程度まで可能であれば「職場復帰可能」の診断書を作成可能だからです。しかしながら、会社によっては「完全に治ってから復職してください」という所もあり、これは非常に難しい場合があります。骨折も含めて回復するためにはリハビリは必要ですが、自宅で仕事のリハビリを行うこと自体にやや無理があるからです。当院でも会社近くまで行ってカフェで半日過ごすとか図書館で過ごすとか、仕事関連の勉強をするなどの指示をだすことがありますが、自宅で行うのでリハビリとしては不十分になりがちです。よって当院では近隣の事業所に職場復帰のためのリワークをお願いすることもあります。

11章 うつに関連した諸問題

うつ病治療に関連した諸問題について触れていきます。

・過去を悔やむ方について

うつ病では多くの方が過去の後悔をします。過去の後悔についてうつ病の特異的な症状とまではいえませんが、心理的にも過去に目を向けることに親和性があるようで、post festumともいわれております。
過去は変わらないといわれておりますが、過去に対する評価は変わります。歴史的事実とその後の評価といった感じです。日本の歴史では日露戦争に勝ったことは当時はもちろんよかったこととされていますが、その勝利が後の太平洋戦争の敗北につながったともされておりトータルで考えると日露戦争での勝利の評価は五分五分またはマイナスですねという感じのことです。勝ちは負けの始まりともいえます。負けてもそこから何かが得られれば勝ちかもしれないです。負けによるメリットというか効用がみえてくれば、つまり「勝ち負けの概念を昇華」できれば脳には優しいかなと思います。人生万事塞翁はいいことわざで、物事の幸不幸は人間にはわからないということを端的に表しております。
今の状態がまずまずいい状態であると過去の評価は改善します。今の状態が逆に悪いと過去の評価は下がるという特徴があります。過去への評価について本人の思いを無理に変えるということは目標にせず、現実的な生活や対応の仕方、人間関係などの改善、視野の広がりなどを通して自然に過去の評価があがるのを待つ戦略で診療しております。

・老年期のうつについて

老年期は特に回復力が弱いことがあげられます。足の骨折の治療と同じで若い人より骨が付きにくいので治療にはより時間と根気がいります。そもそも治らない場合もあります。脳も老化するので回復力が弱い場合が多いです。またちょっとした負荷（ストレス）で容易に脳に疲れがたまり壊れやすいです。老年期の認知機能の低下はある意味で脳を守っている場合もあり、物事を深く考えないことで脳に対して保護的であるとも考えられます。抑うつがはっきりせず頭痛、腰痛、胸痛、動悸、吐き気などの身体症状が主体のうつ状態や認知症と鑑別の難しいうつ病もあり診断にも苦慮します。治療者としては非常に難しい部類のうつで、治療がうまくいかないケースも多いです。
老化現象のため患者本人の自然治癒力を利用しにくいのが一番大きいですね。例えるともともと足腰の弱った高齢者が骨折してその後ちゃんと歩けるようになることを目指す、何度も足の骨を骨折して複雑骨折しているのにどうしても歩いてしまい骨折が治らない方を何とかしていくイメージです。難しいですね・・・・

・うつの利点

うつにも利点があるのでも知っておいたほうがいいです。うつになると強制的に頭が働かない状態になるのです。パソコンの強制シャットダウンに近いですね。脳が回復を目指して動作を止めるイメージでいいと思います。
うつに感謝しなさいとはいいませんが、うつになることで強制的に脳が休まるのも事実です。そのおかげで不可逆的な脳の機能低下である認知症を防いでいる部分があると推測できます。スウェーデンの研究（Sindi,S et al(2017)Midlife work-related stress increases dementia risk in later life: The CAIDE 30-year study. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci,72(6),1044-1053）では仕事上のストレスと認知症の発症リスクについて述べられており、50代の時に仕事でストレスを感じていた人は感じていない人に比べて認知症を発症するリスクは1.53倍となっております。 うつで脳がちゃんと休まれば認知症の予防になるかもしれないと推測は可能です。

・「死にたい・自分は駄目だ」について

希死念慮について。死とは究極の休養です（あるいはそのように勘違いされています）。本当に死後の世界があって休養になるかどうかはわかりませんが、脳はそう判断してしまいます。死にたくなる、この世から消えたくなるのは「休みたい」というメッセージを誤ってとらえた現象と思います。パソコンでいうとうまくシャットダウンできないのでぶん投げて壊してしまうイメージです。
自責感について自責感が強くうつになるのか、うつが強いから自責感が強くなるのか不明ですが。自分を責めると脳にとっては非常に負担になります。善悪の概念で悪というのは非常に脳にとっても悪いのです。ですから自分が悪いという思考回路はうつの治療の妨げになります。本当は脳の使い方が悪いだけなのに脳自体が悪いと勘違いしてしまうのでしょう。

・疾病利得の問題

希病気が長引いた方が経済的メリットの多い場合や心理的に得をする場合にうつ状態が改善しない場合があります。病気になっていた方が色々と得だという疾病利得という問題です。無意識的な問題でもありどうにもならないことも多いです。

・本人の性格の脆弱性

疾病利得に近いですが「過去に休むことで得をした方は、休むことが癖になる」という特徴があります。会社員になって軽度のうつ状態で会社に行けなくなる方の病歴の詳細をきくと、小学校〜高校で不登校や腹痛などで休むことが多かった経験がある場合が多い印象です。もちろん不登校にも様々な原因があるので一概にすべてがそうとは言い切れませんが、一定のストレス（人間関係や勉強）のため腹痛や嘔吐などの症状で学校に行かない選択をした場合に、身体が休む方法を覚えてしまい人生で同様のストレスにあたったときに同じ症状を繰り返すようです。

12章 休職時の過ごし方と復職までの流れ

適応障害・ストレス反応の項目でも書きましたが、「うつ状態」のときの休職時の過ごし方についてよく質問されますので、改めてここで簡単にまとめます。

第一段階

基本的には「ぼんやりすること」「よく眠ること」が最重要です。何をするかは重要ではないです。診断書には「自宅安静が必要」と記載しておりますが、自宅で脳が休まらない場合は近隣に小旅行しようが、マッサージに行こうが、ヨガに行こうが、運動しようが、好きな映画を観ようがぼんやりできれば何をしようが全く問題ありません。doingではなくwell beingです。昼間まで寝ているような過眠状態でも構いません。薬の力も借りてでも「頭の中をからっぽにする」「よく眠る」ことがとにかく治療初期には最重要となります。これが苦手な方がうつになりやすいのですが・・・。

第ニ段階

第一段階で脳が十分に休まったことを前提とします。ここでは軽いリハビリに入ります。重要なのは「生活リズムの確立」です。第一段階で昼寝が多い方などは、できるだけ昼寝は避けて夜しっかり寝て朝起きて、日中は何らかの活動をすることが重要です。具体的には運動でも趣味の音楽活動、外出など何でも構いません。本を読むなど少し頭を使う活動も構いません。

第三段階

復職へ向けての準備に入ります。具体的には業務関連の勉強をすること、日中は業務内容と同様のことを数時間でもいいのでこなすこと、在宅ではなく出勤が多い方は職場近くのカフェで数時間過ごすなど、就労時の環境に近づけて心身の反応をチェックしていきます。反応が強い場合、抗不安薬なども併用することが多いです。職場でのパワハラなどで職場環境の問題が大きく配置転換が必要な場合は、この段階で配置転換を人事課などに打診することになります。

上記のことをまずまずこなせれば「復職可能の診断書」を作成致します（企業によって診断書は必要ありません）。

第四段階

事業所単位で50人以上の企業であれば職場に産業医の先生がおられます。多くの企業で復職の際に産業医面談がございます。その面談のメンバーとしては本人、産業医、職場の上司、人事課などで構成されることが多く、職場復帰の際の業務量・職務内容・配置転換などについて決定していきます。基本的には産業医面談を経て、無事復職の流れになります。

第五段階

復職後の通院については人それぞれです。環境要因が大きく配置転換や業務内容の見直しのみでうつ状態改善する場合は復職後の通院はほとんどありません。逆に眠剤や抗うつ剤の内服がある場合は継続通院となります。抗うつ剤については急に減薬しないで、症状をみながら数か月かけて減薬・中止していきますので、復職後も通院はしばらく必要になります。