＊本人に通院の意思がなく無理に来院された場合、初診で終了になるケースが多いです。親御さんの希望だけでのご予約は、お互いに不利益ですので避けてください。
＊直前のキャンセルは風邪などを除き避けて下さい。診察のために45分程度の時間を確保しており、ドタキャンはクリニックの運営上大変困ります。きちんと受診できるかどうかを家族で話し合いの上、予約するか検討して下さい。
＊通院の頻度として当面毎週になることもあります。当院から自宅（または学校）までの通院時間について片道60分以内が限界です。
＊スマホ・ゲーム依存については当院の診療対象外です。久里浜医療センター、県立精神医療センター等の専門医療機関への受診をお願いいたします。
仕事・会社名(または学校名)について、教えて下さい。また職場での役職(学生の場合は学年)についてもお願いします。現在無職の場合は「無職」と記入下さい。
どのような症状でお困りですか？できるだけ詳しく記載して下さい（1000字以内）。
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症状が現れた時期、原因となる出来事について教えて下さい。
心療内科・精神科の通院歴・療育の利用歴について教えて下さい(医療機関名、通院期間、病名など)。なければ「なし」と記入下さい。
現在通院中で転院する場合は病院名と転院理由について教えて下さい。
服用している心療内科・精神科のお薬(睡眠薬や抗不安薬)について、名称と1日服用量を教えて下さい(例 ゾルピデム 10㎎)。なければ「なし」と記入下さい。
その他、追加でお話ししたいことあれば記載下さい。
